精神医学 科目終了試験（1）統合失調症について
精神医学 科目終了試験（1）統合失調症について
＜ポイント＞
- 頻度
- 発病年齢
- 病期と症状
- 病型
- 病因
- 治療
- 統合失調症患者に接するときの注意点
＜まとめ＞
統合失調症とは典型的な内因性精神病である。現実検討能力（現実と非現実の区別がつくということ）が部分的・可逆的に障害されることが最大の特徴。
頻度
国によって若干の違いはあるが、一般集団の0.8％前後とされる。
発病年齢
15〜35歳。40歳以上や児童期の発病は少ない。
病期と症状
3つに分けることができる。
★①前駆期
特徴的な精神病症状が揃う前に、非特異的な精神症状を呈する時期。不安・抑うつ、集中困難、自信欠如、能率低下、睡眠障害などがある。個人差があるが平均が4.8年。学生の場合は急に成績が落ちたり不登校、ひきこもりになったりする。
★②急性期
多様である。典型例は下記の通り。
＜幻覚・妄想症状＞
- 妄想気分（何か起こりそうな不気味な感じ）
- 妄想知覚。関係妄想（周囲に起こることに特別な意味があり、自分に関係があるように思えてくる）
- 妄想着想（周りと関係なく、超能力が備わったと確信する）
- 幻覚
……もっとも多いのは幻聴で、患者を非難するものや複数の人が話し合う形のもの。自分の考えを声として聞くのは考想仮声という。幻視、幻嗅、体感幻覚などもある。 - 妄想
被害妄想、誇大妄想など。
＜自我障害＞
- 思考吹入（考えを誰かに吹き込まれる）
- 思考奪取（考えが抜かれる）
- 思考干渉（考えがあやつられる）
- 考想伝播
興奮を伴うことを緊張性興奮、混迷に陥ることを緊張性混迷と呼ぶ。また病識の欠如も見られる。
★③慢性期
- 緊張型…完全寛解に至りほぼ病然に戻る
- 破瓜型…多くは残遺症状が残り慢性の経過をとる
慢性期にみられる症状は陰性症状が中心。下記のようなもとがある。
- 感情平板化（感情反応が起こらない）
- 意欲減退（自発性が欠如する）
- 連合弛緩（考えがまとまらない。言葉のサラダ）
- 自分の殻にこもる（自閉）
病型
伝統的なものは破瓜型、緊張型、妄想型。これに単純型を加える立場（ICD-10）と、パーソナリティ障害に含める立場がある。
病因
完全に明らかにされたわけではないが、脆弱性—ストレスモデルが有力。遺伝的に規定された発症脆弱性に何らかの心理的ストレスが加わり、脳内の生化学的異常が惹起されるというもの。発症脆弱性は遺伝子の他、神経発達障害仮説も定義されている。
歴史的にはドーパミン神経伝達の過剰仮説がとなえられていたが、昨今ではセロトニンやグルタミン酸伝達の障害にも焦点が当てられている。
治療
統合失調症患者に接するときの注意点
面接では意思疎通がはかれない患者も多い。また面接時に、統合失調症患者に対して抱くプレコックス感（患者に抱く共感の乏しさ、冷たさ、硬さ）は独特である。
病識がなかったり、病院に被害的感情を持っていることで病院を受診したがらなくなる傾向もある。幅広い関わりが必要とされる。
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心理療法概説 科目終了試験（１）心理療法の進め方について
心理療法概説 科目終了試験（１）心理療法の進め方について
＜ポイント＞
下記についておさえる。
心理療法の定義
人間関係（ラポール）
重要な新しい経験
共感的・受容的態度
心理的距離
スーパービジョン
場面構成（治療構造）
時間の制限
心理療法の流れ（初回面接、中期、終結）
＜まとめ＞
心理療法の定義
心理療法とは
→心理的援助の理論と技術に習熟したセラピストが心理面での問題に直面しているクライアントに対して、面接によってその問題解決を援助する営み。もともとはフロイトによって、当初は神経症のクライエントを対象に始められた。その後、ロジャーズがクライエント中心療法を提唱するなど、さまざまな理論が生み出され、症状の程度から年齢まで幅広く行われている。
治療の基本は。セラピストとクライエントが治療の場で作り出した人間関係をもとに、相互作用を繰り返しながらクライエントの幸せや自律性、人間的能力の促進を目指す。
治療的変化は、クライエントが治療関係そのものの中で個人的に意義深く、情緒的にも重要な新しい経験をすることによって生じる。そのため、特定技法よりもセラピストとクライエントの関係が重要である。
人間関係（ラポール）
セラピストとクライエントの間に築かれる互いに信頼し合い、安心して感情の交流を行うことができる関係が成立している、心的融和状態。
ロジャーズの理論
セラピストにの基本的な資質として下記が必要である
- 人間関係に感受性を持った人
- 他人の反応をあるがままに観察できる人
その上で、優れたセラピストの本質的な態度として下記を挙げている。
- 客観性
- 個人に対する尊重
- 自己理解
- 心理学的知識
3つの条件
- 自己一致
- 共感的理解
- 無条件の肯定的配慮
「客観的な態度」とは
- 共感能力
- 受容的で誠実な関心をもった態度
- 相手の感情を深く理解する
心理的距離
友達や家族のように慰めたり、同情的に話を聞いたり、重荷を肩代わりしてあげるのは治療的変化ではない。
セラピストは常にクライエントと心理的距離を保ち、付かず離れずの関係をキープする必要がある。相手の事情と自分の感情を混同させないで接することを「共感的理解」と呼ぶ。
スーパービジョン
セラピストが自己理解を深める方法として、自分自身がカウンセリングを受けたり、スーパービジョンを受けると良い。
場面構成（治療構造）
心理療法を円滑に展開していくため、初回面接での場面構成は非常に重視されている。場面構成は下記の通り。
- 相談面接の場所を設定すること
- 相談日時について取り決めをすること
- 相談費用についての情報を提供すること
- 時間の制限をすること
- 相談された内容は一切秘密が保持されること
- 相談を行うことによって得られる一般的な結論を伝達すること
- セラピストの責任を伝達すること
- 相談場面でのクライエントの話題や感情表現は自由であること
心理療法を行う部屋も大事である。
- プライバシーが守られている
- 声が外に漏れず落ち着いた雰囲気で話ができる
時間の制限
1回50分、週1回ペースで行われることが多い。
時間の制限を設けることでクライエントは重要なことを話そうとし、より大きい問題に対決しようとするようになる。
心理療法の流れ（初回面接、中期、終結）
★初回面接
関係の始まりである始まりは重要。
- 不安を抱えるクライエントと信頼関係を形成する
- クライエントの抱える問題についての情報を収集し、変化しようとするクライエントの決意を支援する
- 治療的枠組みを明らかにしてクライエントと治療契約を結ぶ
★中心期
目標に向かって進んでいく時期。
この時期に起こる難しい問題は、
- 継続して来所しながらも面接が中断
- 抵抗や転移が生じる
- クライエントの沈黙にセラピストが不安になる
この時期のクライエントに特徴的な傾向→セラピストとの関係に対する葛藤
- 「信頼したいけど、大きな心理的原因を暴露されるんじゃないか」
- 「先生は鈍感すぎる」
- 「でも感謝もしている」
- 「治療は本当に効果があるのだろうか」
→セラピストはこうした気持ちを見逃さず、的確に受け止めていくことでクライエントの自己理解が深まり、治療関係が発展する。
★終結
一定の目的が達成された時点で終結となる。河合隼雄述べるところの「非常に気持ちのいい終結」の目安は下記。
- 自己実現という観点からみてクライエントの人格に望ましい変化が生じた
- クライエントの抱えていた症状や悩みなど外的な問題についても解決された
- 内的な人格変化と外的な問題解決の関連性がよく了解された
以上3点についてカウンセラーとクライエントが話し合って了解しあい、カウンセリングによってなした仕事の意味が確認できる
具体的なクライエントの変化
- 容姿や服装が自然なものになる
- 落ち着きが見られるようになる
- ありのままの自分を受け入れられるようになる
- 自分以外のものごとや人間に対する見方も現実的で合理的なものになる
- 成長していく人間としての自分に気付き、将来の展望が開けてくる
- クライエントと関わりを持つ人びとの行動も良い方向に変化し始める
※「もしまた必要が生じたら、いつでも来るように」と伝えること
秘密が守られるという補償があるからこそ治療の場で自由に自分の感情を表現し、私的なことも安心して話せる。家族から問い合わせがあっても、本人の了解なくしては教えてはならない。
ただし下記においては例外。
心理療法概説 科目終了試験（2）転移と逆転移について
- 心理療法概説 科目終了試験（2）転移と逆転移について
＜ポイント＞
- 陽性転移
- 陰性転移
- 中立性
- 葛藤の再現
- 転移神経症
- 逆転移
- 教育分析
＜まとめ＞
★陽性転移とは
精神分析的心理療法で面接が進展するにつれ、クライエントが面接者に愛情や信頼、尊敬、性的欲求など陽性の感情を向けること。
★陰性転移とは
陽性転移とは逆に、恨みや非難、反抗、敵意など破壊的な感情を向けてくること。
★中立性とは
面接者は中立性の原則から、陽性転移や陰性転移に応じてはならない。
★葛藤の再現とは
転移は、クライエントが幼児期に両親との間で繰り広げた葛藤を、面接者との間で再現し、クライエントが抑圧してきた衝動が解放されてきたことを意味する。
★転移神経症とは
かつて両親との間に作られた神経症を、面接で再現された葛藤を禁止されることで再び人工的に症状を起こすこと。
★逆転移とは
クライエントのさまざまな転移感情が面接者に向けられると、それに対して面接者のほうにもさまざまな感情や空想が引き起こされること。逆転移を洞察したり、コントロールすることがクライエントの抵抗と転移を正しく認識し、操作していく上で不可欠の要因となる。
★教育分析とは
セラピストやカウンセラーの訓練過程で、自らがクライエントとなってカウンセリングを受けること。目的は主に3点。
- 自己理解の促進
- 将来的に治療の妨げとなりそうな自らの葛藤や抑圧された問題を解決する
- クライエントの内的変化を共感的に理解する
★まとめ
幼児期の葛藤が心理療法的なかかわりによって初めて転移として意識化される糸口が得られ、体験的に理解できる。
例）幼児期において、自分がいかに母親を支配的な人であると感じていたのか
心理療法概説 科目終了試験（3）カウンセラーの3条件について
心理療法概説 科目終了試験（3）カウンセラーの3条件について
＜ポイント＞
- 治療的パーソナリティ変化の必要にして十分な条件
- 6条件
- 一致（純粋性）
- 無条件の肯定的配慮（受容）
- 共感的理解（共感）
＜まとめ＞
ロジャーズのセラピー理論は、技術よりもその背後にあるカウンセラーの態度の重要性が強調されている。
治療的パーソナリティ変化の必要にして十分な条件
→建設的なパーソナリティ変化が生じるためには、6つの条件が存在し、かなりの期間継続することが必要。
6条件
- 2人の人間が心理的に接触している。
- クライエントは不一致の状態で、傷つきやすく不安な状態である。
- セラピストはこの関係の仲で一致しており、統合されている。
- セラピストはクライエントに対して無条件の肯定的配慮（無条件の積極的関心）を経験している。
- セラピストはクライエントの内的枠組みに共感的理解を経験しており、その経験をクライエントに伝達するように努力している。
- セラピストの共感的理解と無条件の肯定的配慮をクライエントに伝達することが、最低限達成されること。
ロジャーズが挙げた上記の6条件のうち、カウンセラーの態度条件は3、4、5である。
それぞれの要点を下記に記す。
★統合
→関係におけるセラピストの純粋性という。「純粋な」とはロジャーズが好んで使う言葉であり、セラピストが関係の中で自分自身であること、純粋で偽りのない姿で真実でいることである。
★無条件の肯定的配慮
→クライエントの態度がどんなに否定的（肯定的）であろうと、その瞬間瞬間の相手をそのまま受けとろうと自分自身を模索していくこと。
★共感的理解
→クライエントの怒りや恐怖、混乱をあたかも自分自身のものであるかのように感じ取り、一方で自分自身は恐怖や混乱の中に巻き込まれないようにすること。
※以上の必要十分条件は、ロジャーズによれば神経症、精神病のクライエントにはあてはまると考えられている。ただし現実的には、境界例、分裂病にはかなり難しい。
心理療法概説 科目終了試験（4）自動思考について
心理療法概説 科目終了試験（4）自動思考について
＜ポイント＞
＜まとめ＞
自動思考はベックの認知療法で使われる用語である。
★ベック以前の「抑うつ」の概念
抑うつの基本症状は感情障害。認知・動機づけ・行動の障害や生物学的症状はそこから派生した二次的なものと考えられていた。
★ベックの「抑うつ」の概念
抑うつの本質は認知の障害。感情障害はそこから二次的に生じてくるものと考えて認知療法を発展させた。また抑うつ理論を不安に適用できるとし、認知行動療法に多大な影響を及ぼした。
ベックの素因ストレスモデル
スキーマとは外界を認知するための枠組みや構えのこと。こころの真相にある信念や態度などの認知構造をさす。
ネガティブなライフイベントがあっても、抑うつ状態になる人とそうでない人がいる。抑うつになりやすい素因を抑うつへの脆弱性と呼ぶ。ベックは抑うつスキーマが抑うつへの脆弱性と主張した。
- 柔軟性に欠ける（～すべきだ、いつも～だ、～か～かのどちらかしかない）
- 否定的・悲観的
- 幼児期の両親との死別など不幸な体験によって形成される
- 不幸な体験をすると抑うつスキーマが活性化され、その結果として否定的な自動思考が生じる。
抑うつをもたらす認知は３つのレベルがある。
- 否定的な自動思考
★自動思考
→心の表層にあり自分の意思とは関係なく意識に飛び出してくるもの。
★否定的な自動思考
→抑うつ時に自動的に浮かんでくる否定的な考えのこと。
例）抑うつ状態の人がデキる人を見て「自分は無能な人間だ。生きている価値がない」などとすぐに考えてしまうこと。
★抑うつ認知の三大兆候
→自分自身、自分を取り巻く環境、自分の未来について（自己・世界・未来）否定的に悲観的に受け止めること。感情障害の基底となる。 - 推論のレベル
抑うつ的な人は体系的な推論の誤りをしている。
・恣意的な推論（論拠がないのに否定的な結論を導く）
・選択的注目（自分に関連すると思った些細な事柄を過大視する）
・過度の一般化（些細な出来事に基づいて一般的ルールにする）
・拡大解釈と過小評価（些細な出来事を大きく取り上げる、またその逆）
・自己関連付け（関係ない不幸な出来事を自分に関係づけて考える）
・完全主義的・二分法的思考（良いか悪いか、完全か不完全か） - スキーマのレベル
否定的なスキーマが推論の誤りを生み出すもととなる。
心理療法概説 科目終了試験（6）家族療法の考え方について
心理療法概説 科目終了試験（6）家族療法の考え方について
＜ポイント＞
- システム
- IP（identified patient）
- 構造派家族療法（サブシステム、再構造化、ジョイニング、マイム）
- 戦略派家族療法（パラドックス、リフレミーング、メタファー）
- 解決志向短期療法（シェイザーらの基本的な考え方、資源、ミラクル・クエスチョン、例外を見つける質問、スケーリング・クエスチョン）
- 家族療法の特徴
＜まとめ＞
★システム
家族療法は、システム論に基づいた新しい理論的枠組みをもち、個人ではなく家族を一つのシステムとみなしていく心理療法である。
★症状や問題行動の捉え方
→○ 家族システムの病理を反映している（家族システムの病理を反映している家族それ自体が病み、家族のシステムが機能不全に陥ったため、家族の中で最も影響を受けた人が症状として表出する）
→× 問題はクライエント個人にある（従来の心理療法の考え方）
★その他の特徴
- クライエントをIPと呼ぶ（identified patient：家族の中で患者の役割を担う人）
- 治療対象は家族そのもの（個人ではない）
- セラピストは家族システムに変化を生じさせるよう積極的・能動的に介入していく
- 過去にさかのぼって悪者探しをする必要がない（家族の誰も責められるべきではない）
- 治療目的は今困っている具体的な問題の解決
構造派家族療法（サブシステム、再構造化、ジョイニング、マイム）
創始者：ミニューチン
特徴：家族システムの構造に焦点を合わせ、その変化によって家族システムの健全化をはかる。
家族システムの中に形成されている、特有の人間関係のルールに注目する。
- 提携（誰と誰が仲がよい）
- 境界（誰と誰の間に隔たりがある）
- 勢力（誰が誰に対して力を持つか）
★サブシステム
→夫婦、親子、きょうだいなど、家族の一階層下のシステム。サブシステム間の境界線が固いか、明瞭か、曖昧かを判断する。
問題が起きるのはサブシステム間の境界が固い場合と曖昧な場合。
- サブシステム間の境界が固い…交流がない
- サブシステム間の境界が曖昧…友達親子
★再構造化
→機能不全の家族を再構造化
→家族の成員が、自分が置かれている固定化した位置や機能から開放される
→新たな家族システムの資源を活用できるようになる
★再構造化のための技法
- ジョイニング（セラピストが家族の交流にとけ込む）
- マイム（家族の行動を模倣してとけ込みを促進）
- 葛藤誘導（潜在的な家族間の葛藤を顕在化）
戦略派家族療法（パラドックス、リフレミーング、メタファー）
創始者：ヘイリー
特徴：ゲームにルールがあるように、家族にも家族システムのルールがあると考える。病理的な家族システムに、いかにして望ましい変化を起こさせるかの戦略を考える。
★ヘイリーの考え方
- クライエントは犠牲者。個人に問題があるのではない。
- 家族システム自体が病んでいるので、一人がよくなっても他の成員が症状を来すだけ。
- 家族システムには常に関係支配を巡る争いがあり、その産物が精神病理現象。内的葛藤から外的葛藤へと視点を変換することが大切。
★戦略の種類
- パラドックス（症状を出すように指示したり、抑制したりする）
- リフレーミング（クライエントの概念的・情緒的文脈を治療的に有効なものに置き換える。見方が変われば結果も変わる）
- メタファー（起こさせたい行動を抵抗の少ないものから起こさせる）
解決志向短期療法（シェイザーらの基本的な考え方、資源、ミラクル・クエスチョン、例外を見つける質問、スケーリング・クエスチョン）
創始者：ドゥ・シェイザー
特徴：病理や問題点に目を向けて治療や変化を起こさせようとするのでゃなく、直接解決の状態を目指して治療する。「なぜ問題が起きたか」よりも「この問題解決にいま何が使えるか」を重視する。
★シェイザーらの基本的な考え方
- もし、うまくいっているのなら、それを直そうとするな。
- もし、一度うまくいったのなら、またそれをせよ。
- もし、うまくいかないのなら、何か違ったことをせよ。
→クライエントがどうなりたいのかを明確にし、それを実現するために援助していく。
★技法
- ミラクル・クエスチョン（例外を探す質問→クライエントは目標を明確か、肯定的な未来への期待を作れる）
- 例外を見つける質問（今はやめているが、以前は役に立っていたことなど）
- スケーリング・クエスチョン（悪いときを0、理想を10とし、違いを説明することで行動の変化に着目させる）
- コーピング・クエスチョン（クライエントの状況の困難さを受け止めながら悪化を食い止めている何かを探す）
【日記】買って後悔した参考文献さらします
シラバスに「参考文献」の記載ってあるじゃないですか。僕は意外と（ってわからないと思うんですが）真面目なところがあるので、あれをリストにして買い集めていたわけです。でもスクーリングとかいろいろ出て先生の話を聞くと「なんであんな本を教科書に」的な話をけっこう聞きます。いやあれ先生が指定してるわけじゃなかったんだね。中には「えっ教科書ってそれなの！？」とおっしゃる先生も。別にいいけどひどいｗｗｗ
まあ教科書がそんなのなので、参考文献においても察しがつくと思われますが！！実際に買ってみて「いらんわ！！」と思った本をさらします。といっても、本をdisる目的じゃないです。世の中のどこかにはニーズがあると思うのだけど、少なくとも「東京福祉大で編入学して認定心理士の資格を得る」ってときに「いらんわ！」と思った本です。でも、みっちり学びたい人、その専門分野に興味がある人にはもちろん役立つ本なので、用途をしっかり考えて買うと良いと思います。僕みたいに「参考文献って書いてあったから買う」といううかつな人には参考になるかもｗ
まずは死ぬほどいらなかったこの本。
心理学基礎実験の参考文献ですね。うん、先生になって学生に実験心理学の授業をやるなら使うかもしれません！！ つまりは実験セットです。レポート書くときに誰が使うんや。
お次は心理学入門。
医療行動科学のためのカレント・トピックス (シリーズ医療の行動科学)
- 作者: 山田冨美雄,津田彰
- 出版社/メーカー: 北大路書房
- 発売日: 2002/08
- メディア: 大型本
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「医療行動科学のための～」は、教科書に指定されている1はめちゃめちゃ使ったけど、2は使わなかった……せっかく買ったのに2年間で2回しか開きませんでしたｗ
お次は心理学研究法からです。
うん、どれもすごく詳しくていい本でした。卒業研究やるなら、使う研究法に合わせて買ってみるとよいと思います。でも専門的すぎて、授業とレポートにはほとんど使わなかったな～（笑）というわけで僕にとっては「授業のためにというより必要があれば買う本」です。
お次は心理検査法！
元学長の松原達哉先生の本をけなすのは大変心苦しいんだけど、少なくとも検査法メインで院に行く人じゃないと使わないんじゃないかな！？いや、すごく詳しくていい本なんです。網羅してる。S田先生の心理検査法演習でも、良い本ってことで回ってきた。本当に勉強になった。でも詳しすぎるんですよ！！！ すんごいニッチな検査法がヤマクソのってるわけです。厚さ3cmくらいあるもんw はい、レポート＆試験では、多くても数ページくらいしか使いません！って、僕がそうだったってだけですがね。
